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【精诚皋医】耳石症复位：让逃跑的“石头”快速归位！（图文详解）
“耳石症”又称为“良性阵发性位置性眩晕”（BPPV），是指头部迅速运动至某一特定头位时出现的短暂阵发性发作的眩晕和眼震。
正常情况下耳石是附着于耳石膜上的，当一些致病因素导致耳石脱离，这些脱落的耳石就会在内耳内被称作为内淋巴的液体里游动，当人体头位变化时，这些半规管亦随之发生位置变化，沉伏的耳石就会随着液体的流动而运动，从而刺激半规管毛细胞，导致机体发生强烈性眩晕，眩晕的时间一般较短，往往少于一分钟，这仅相对于绝大多数管结石而言，为数较少的嵴顶结石的眩晕时间常在数分之上。这种症状的出现常与位置变化有关，故现阵发，这就是“良性阵发性位置性眩晕”。
BPPV检查技术的快速发展和诊断标准的不断完善，导致不同时期的流行病学数据差异较大，据报道年发病率为（10.7—600）/10万，年患病率约1.6%，终生患病率约2.4%。BPPV占前庭性眩晕患者的20%—30%，男女比例为1:1.5—1:2.0，通常40岁以后高发，且发病率随年龄增长呈逐渐上升趋势。
01
发病因素
目前耳石症的发病因素仍不明确，目前公认的学说包括两种：
椭圆囊斑上的耳石颗粒脱落后进入半规管管腔，当头位相对于重力方向改变时，耳石颗粒受重力作用相对半规管管壁发生位移，引起内淋巴流动，导致壶腹嵴嵴帽偏移，从而岀现相应的体征和症状。当耳石颗粒移动至半规管管腔中新的重力最低点时，内淋巴流动停止，嵴帽回复至原位，症状及体征消失。
椭圆囊斑上的耳石颗粒脱落后黏附于壸腹嵴嵴帽，导致嵴帽相对于内淋巴的密度改变，使其对重力敏感，从而出现相应的症状及体征。
耳石症可为一孤立的特发症状，亦可能由下列因素引发：
1）耳石病： 迷路发生老化或退行性变时，椭圆囊囊斑发生变性，耳石膜上的耳石脱落再进入并沉积于半规管，三种半规管均可受累，其中后半规管最多。
2）内耳供血不足：因动脉硬化、高血压、糖尿病等因素导致内耳供血不足，椭圆囊囊斑上的胶质膜因营养障碍而变薄，耳石脱落进入并沉积于半规管。
3）头部外伤或耳部手术：头颅外伤后或头部加速运动，如“挥鞭样损伤”可致本病；某些中耳手术如镫骨手术时，可因局部压力或镫骨足板镶入前庭窗或耳石撕脱而致本病发生。
4）耳部疾病：中耳乳突感染性疾病、前庭神经炎、病毒性迷路炎、梅尼埃病缓解期、外淋巴瘘、突发性耳聋合并眩晕等均可因细胞碎片的凝集或双侧前庭功能不对称而致发病。
5）骨质疏松症 ：国外研究中老年女性BPPV患者中，骨质疏松症的发病率高达75％，而正常对照组仅为4％，由此可见骨质疏松症与BBPV之间可能存在某些特定的联系，其致病因素仍有待深入研究。
02
临床表现
（1）潜伏期：头位变化后1～4秒钟后才出现眩晕；
（2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感；
（3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止；
（4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；
（5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。
眩晕患者如果表现天旋地转，不敢睁眼，就常常会出现恶心、呕吐，严重时还会有腹泻的症状，这是由于植物神经反射引起的。
有的人心慌、胸闷、憋气、出冷汗，因为患者憋气而造成拼命喘气，二氧化碳过度排除后，出现低二氧化碳血症，出现手脚发麻、抽筋等表现。有时症状表现如同晕车，也会出现恶心、呕吐、心慌、面色苍白等。
典型的表现还有体位改变后数秒出现，一般持续时间很短，大概几秒到几十秒。保持一个姿势不动，很快眩晕的感觉就消失了。
03
临床分类
目前尚无统一的分类标准，可按照病因和受累半规管进行分类：
①特发性BPPV：病因不明，约占50%—97%
（2）按受累半规管分类
①后半规管BPPV：最为常见，约占70%—90%，其中嵴帽结石症约占6.3%
②外半规管BPPV（水平半规管BPPV）：约占10%—30%。根据滚转试验（roll test）时出现的眼震类型可进一步分为向地性眼震和离地性眼震型，其中向地性眼震型占绝大部分
③前半规管BPPV：少见类型，约占1%—2%
④多半规管BPPV：为同侧多个半规管或双侧半规管同时受累，约占9.3%—12%
04
耳石症诊断
耳石症的诊断完全依据于典型的临床表现和Dix-Hallpike测试结果阳性。
为前、后半规管耳石症的检查诊断方法
（2）roll test 滚转试验
可诊断外侧半规管的耳石症。
05
常见4种耳石症的手法复位
后半规管管内结石症
A、反复发作，可由平躺或仰卧位水平翻身诱发；
B、持续时间＜1min；
C、Epley或Semont手法复位可引出眼震，多为快相朝向下方的旋转性眼震合并快相朝向前额的垂直眼震；
后半规管壶腹嵴顶结石症
A、反复发作的位置性眩晕或头晕，可由平躺动作或仰卧位水平翻身诱发；
B、半Dix-Hallpike手法复位可立即或数秒内引出眼震，持续时间＞1min，眼震多为旋转眼震，快相向下，合并向上的垂直眼震；
Dix-Hallpike 试验
EPIey 手法复位
后半规管BPPV首要复位方法。具体步骤为：
患者正坐于检查床上，检查者位于床旁，双手把持患者头部向患侧转头45°，保持上述头位不变，同时嘱患者迅速仰卧，头向后悬垂于床平面下30°，继续把持患者头部向健侧转头90°；保持头与身体的位置不变，嘱患者向健侧翻身90°，待眩晕减轻（或消失）后坐起。
复位过程中每一个位置都应该保持一定的时间，直到眼震或者眩晕消失，通常至少保持30s。Epley's手法复位一次的成功率约为80%，重复复位4次后，其成功率可高达92%。
Semont手法复位
具体步骤：让患者端坐于检查床中部，双腿自然下垂，向健侧转头45°；保持头位不变，身体快速向患侧侧卧，直到眩晕和眼震消失后，继续保持患者头位偏向健侧45°，身体再向健侧侧卧，此时患者鼻尖偏向水平地面45°，保持该体位不变，直到眩晕和眼震消失后让患者缓慢回到端坐位。
|水平半规管BPPV
水平半规管管内结石症
A、可由平躺动作或仰卧位水平翻身诱发；
B、持续时间＜1min；
C、仰卧转头法可引出眼震，持续时间＜1min，多为水平眼震，快相朝向下位耳称为向地性眼震，朝向上位耳称为背地性眼震。
水平半规管壶腹嵴顶结石症
A、可由平躺动作或仰卧位水平翻身诱发；
B、仰卧转头法可引出眼震，持续时间＞1min， 多为水平眼震， 快相朝向下位耳称为向地性眼震，朝向上位耳称为背地性眼震。
C、除外其他可能的疾病。
仰卧转头法
让受检者仰卧，将受检者头部向一侧快速旋转90°，当头转向一侧时出现水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。
Lempert翻滚复位法
患者从仰卧位向健侧连续翻转3个90°，头位转换过程要求迅速，变位后每一头位保持不变，直至眩晕消失后30S—60S。
全部复位过程反复进行多次，任意头位均无昡晕及眼震出现，即可认为耳石颗粒自水平半规管内完全排出，其后再重复上述复位程序1~2次。
Barbecue翻滚法手法复位
患者平躺于检查床，然后从患侧开始旋转，每次旋转90°；
旋转的动作可以连续做，也可以快速做，根据患者的情况，可做多个周期；
将患者扶起。
Gufoni手法复位
患者向患耳侧侧躺，保持30秒；
头和身体保持固定的位置，头部向健侧转45°，保持30秒；
将患者扶起。
可自发缓解的可能的 BPPV
A、可由平躺动作或仰卧位水平翻身诱发；
C、任何手法复位均不能引出明显的眼震即眩晕；
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鉴别：前庭性偏头痛 -
临床症状：自发性眩晕+偏头痛
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持续时间：数十秒至数天，一般经过休息或睡眠可好转； -
可伴畏声、畏光、恶心、呕吐、烦躁、视物模糊，偏盲等；
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偏头痛可发生在眩晕发作前、发作过程中或发作后。
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随年龄出现偏头痛形式的转变。
A、反复发作的位置性眩晕或头晕，可由平躺动作或仰卧位水平翻身诱发；
C、Dix-Hallpike手法复位或患者处于仰卧位，同时头位垂直时，即刻或间隔数秒内可引出眼震，持续时间＜1min，多为向地性垂直眼震。
多半规管受累结石症
B、持续时间＜1 min；
C、Dix-Hallpike手法复位或仰卧转头试验可诱发多种半规管受累时出现的眼震；
可能的 BPPV
B、除外其他可能的疾病。
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短暂的位置性眩晕后，会有较为持续的轻度头晕及不稳感；
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部分患者可表现为位置性头晕，并无眩晕感；
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发作过程中会出现外部眩晕感 ；
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需与体位性症状鉴别，后者仅出现于卧位或坐位起立时，其他位置性改变时不出现； -
症状不止出现于卧位，其他改变头位时也会出现，如前后点头或左右摇头时；患者会将位置性眩晕与后续的持续性头晕混为一谈，因此患者描述的持续时间较长，通常为数分钟或数小时；
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若位置性眼震在手法复位后迅速消失，更进一步证明该诊断； -
关于壶腹嵴顶结石与管内结石症在手法复位上有区别，前者不能手法复位，会加重症状。
|复位后的注意事项
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